法官認定三商美邦人壽必須理賠的判斷如下:
...況依據系爭契約第2 條第1 款所定義,亦未有「直腸類癌」需具有腫瘤大於2 公分以上或侵犯其下之肌肉層始為惡性腫瘤之明文,而臺大醫院之病理檢查及陳信宏、王秀伯醫師之診斷,均認原告之腫瘤為惡性...
所以,保單條款內容事關保戶的理賠權益吶~~~
➤ 判決字號:臺灣士林地方法院103年度保險字第4號民事判決
➤ 爭議:「類癌?是癌症嗎?」
答:http://goo.gl/uReLr1
內文:「詹仁豪醫師表示,其實類癌在醫學上的處置早已歸類於癌症」
➤ PTT過去討論:https://goo.gl/hVOZep
下方推文:「類是類似的類沒錯。carcinoid的-oid就是"的樣子"的意思。但更精確的說,carcinoma其實該翻譯成上皮癌,carcinoid可以稱之為"類上皮癌"。意思是看起來類似上皮癌,但不是上皮來源的腫瘤。這個名詞本身並不一定是惡性沒錯,但既然病理科醫師已經打出了Malignancy,除非另外找人看片重打報告,否則實在沒有立場不賠。再者,病理科要發Malignancy,要由另一位病理科醫師覆閱。兩位病理科醫師要同時看錯,沒那麼容易呢。」
-\-\
✸來源:https://goo.gl/3oPkC7
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三商美邦理賠ptt 在 Re: [理賠] 三商理賠被刁難- 看板Insurance - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
Hi~ 大家好
今天上來是要分享一個好消息,之前有上來哭哭過我的理賠爭議。
我麻煩了好心的保經先生,協助我在評議會爭取理賠。
今天評議中心的公文已經下來了,評議中心要求三商將我的住院費全額給付。
因為理賠金額低於10萬,理論上評議中心的裁定是有強迫性,
但是我不曉得三商會不會拒絕接受評議。
等到整個流程跑完,我會再把公文分享,也會分享申請評議的做法。
-------------------------------------------------------------------------
我知道理賠的金額並不多,但是卻給我很大的定心丸。
我生的病很麻煩,我甚至不曉得萬一有一天他復發了,我有沒有能力支付醫藥費。
我生的病叫做乳癌,而乳癌是目前女性癌症的頭號殺手。
在我確診的前30年(是,我確診的時候只有30歲。),
除了感冒、皮膚過敏和意外事件,我從來沒有走進過醫院。
所以我的保險都是亂保和隨便保XD
不過即使是這樣,保險在我生病期間,還是給我很大的幫助,雖然額度還是不夠XD
以下開始抱怨文
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因為我的HER2是2+,在等待進一步結果出來前,
醫生告訴我,如果我是需要用到標靶(賀癌平)的族群,由於我的淋巴沒有感染,
我需要自付80萬左右的醫藥費,
但是根據我自己的體重計算,我估計我要付到100萬左右。
我聽到的時候一整個崩潰,因為我身上並沒有這麼多錢。
而我查到賀癌平的施打方式,是由門診化療施打兩小時結束,
醫院告訴我,如果我要住院施打,是無法使用健保身分住院。
我拿著我療程需要的自費藥物,就是那個3萬和80萬的部分去請教我的三商業務員,
麻煩他幫我問保險給付的部分,他告訴我的結果是:
3萬的部分,三商認為那叫做出院帶藥,所以只理賠住院施打的部分;
而80萬的部分,如果我不能健保住院,而且依照我的描述,
他們會判定成非必要住院,所以也不理賠。
聽到的那個moment,有種繳保險費是繳辛酸的fu....
還有很多的委屈、無助的情緒....
雖然最後,我不用施打標靶,只需要處理3萬的自費藥物。
但是,癌症的治療是一個漫長的過程,或許現在的療程健保可以給付,
但不代表之後的療程健保可以給付。
我有癌友在吃30萬/月的標靶藥物,
這位癌友非常的幸運,他有兩張實支實付,可以支付他的治療費用,
所以即使他癌末,他還是可以保有他的生活。
-------------------------------------------------------------------
最後還是要謝謝保經先生
我是一個病人,一邊化療還要處理跟保險公司的理賠糾紛,
常常心情很不好,不好的原因不全然是三萬,
而是煩惱哪天我要吃30萬/月的標靶的時候怎麼辦,
現在3萬就被這樣搞,30萬不是被刁難到瘋掉?
我也有求助其他保險業務員,有些是自己有往來,有些是朋友的業務員,
有些人有幫我,有些人...
真正幫助我,當我代理人的是保經先生,
幫我寫評議會申請書,幫我聯絡評議中心,讓我可以安心養病,
即使我不是他的保戶,而是網路上的陌生人。
我也有認識的癌友,因為被保險公司刁難,因為找不到人幫忙,
就默默地簽下切結書,我真的很為他遺憾,雖然這種切結書可能不一定有效。
但是,如果的如果,他又有需要的時候,我想他會更辛苦的爭取權益。
※ 引述《jejeyu (原來...我想要的是自由)》之銘言:
: 我保的是三商享健康。
: 我去年11月住院,主治醫生在醫生證明上有著名使用自費藥物名稱,總收據是三萬多元。
: 可是實支實付理賠送出去以後,理賠部以病歷上沒有紀錄,所以只給付日額的錢,並且告訴我如果我要自費藥物的理賠,我要重開醫生證明,而且要註明住院期間使用的部分。
: 後來我和醫院聯絡過,醫院表示,哪有人要求開使用劑量的醫生證明,而且醫院說病例上本來就不會有紀錄,該紀錄只會在護理人員的施打紀錄中。
: 而後我致電三商理賠部,說明醫生不開這種要劑量的醫生證明,理賠部改要求我必須自己提供施打紀錄。
: 我覺得我根本就是被耍了,理賠部很清楚病例上不會載明自費藥物的紀錄,卻以這個做為不理賠的依據,這根本是刁難保戶。
: 保戶依據合約提供收據,醫生證明,自費明細,剩下來是三商理賠調病例的問題,他調不到施打紀錄,又不是保戶的錯,卻要我提供非合約上的施打紀錄。
: 我自己的業務員只能當傳話筒,無法幫我爭取權利,我現在不知道如何是好。
: 我問過我富邦的業務,他說他做富邦多年,從來沒看過有這種要求,並且告知他其他客戶在剖腹產理賠時,三商也要提供其他保險公司不需要的產程紀錄。
: 我買個保險為什麼理賠要這麼委屈,早知道理賠這麼不乾脆,根本就不要買這家保險,享健康的醫療費上限這看起來很高,理賠的時候刁難的要命,連區區三萬都這麼龜毛。
: Anyway,我有請教過幾個不同的業務員,他們給我的申訴建議都不太一樣,有人要我直接找評議會,有人要我先三商申訴,還有人要我找消基會,不知道正確的流程是?還有我要怎麼寫我的申訴單?
: 我打的很長,先謝謝看完這篇的人。
: 前面刪文多次是因為我用的軟體po上去以後,看的內文有點奇怪,所以重po。
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: Sent from JPTT on my Samsung SM-N9005.
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 122.121.14.58
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1443793800.A.555.html
※ 編輯: jejeyu (122.121.14.58), 10/02/2015 22:03:47
※ 編輯: jejeyu (122.121.14.58), 10/02/2015 22:09:50
三商的實支實付,雜費很高,保費很便宜,很有競爭力。
但是,當你生病的時候,還要去面對理賠糾紛,非常的勞心勞力。
當你開完刀的隔天,還要再聽業務告訴你,這個不賠,那個不賠。
當你打完化療,只能躺在床上睡覺來紓解不適感,還要打去跟理賠部溝通,
繼續聽別人說,不賠唷!
這麼X的事情,我是不想再經歷過一次。
不過我現在已經是拒保戶了,沒得選....
而且整個處理過程,曠日廢時....
如果有一天,是每個月30萬的標靶,要花這麼久的時間去爭取,就要自備300萬唷
而且評議中心那時候可能沒有強制力,要上法院打官司。
要當勇者,去對的地方當勇者不好嗎?
※ 編輯: jejeyu (122.121.14.58), 10/03/2015 08:54:49
在癌症這種病的治療中上,我聽到的治療價格只要是會讓人霉頭一皺的
比如標靶30萬/月,就算你保500萬重疾,也只能吃16個月
重疾只有當安家費、圓夢費的能耐而已
... <看更多>