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臨床、醫管與衛政的恩怨情仇(楊志良 2014.8.27)
臨床醫療、醫院管理與衛生行政三者,目的相同,均是為增進民眾健康、減除病痛、避免失能及死亡,以延長壽命。但因秉持的價值觀不同,造成三者間的緊張與衝突不斷。
臨床醫師從醫學生開始,社會化的過程就是要盡一切的手段及努力治癒病患。最佳的境界是「能前人所不能」,亦即在醫療上有所突破,找到新的治療方法,治療以前束手無策的疾病,提升治療的效果、挽救生命,或至少減輕病患的苦痛。至於費用或成本效益,通常不是考慮的範圍。
至於醫院管理者的信念,除部分與臨床醫師相類同,希望能治療奇病、重症,以突顯醫院的能耐外,更期望不斷擴大版圖,引進其他醫院沒有的、最新、昂貴的儀器,從事軍備(醫療)競賽;聘請各科名醫以吸引更多的病患、達到更好的業績、創造更多的結餘,再從事另一輪的擴大版圖,引進更貴儀器、聘請名醫、吸引病患。不少院長只要自己的醫院一床難求,第一個想法就是擴建醫院、增加病床。然而醫療資源有限,都會區擴建醫院、增聘醫事人員,埔里、恆春、關山、竹北、潮州、金山等地的醫院,就更難請到醫師、護士等,這些地區不止五大皆空,偏鄉更不易有醫師開業。
至於衛生行政管理者,必然常受到民意代表的壓力,既要照顧偏遠地區,又要同時顧及成本效益。骨髓移植或可挽救一名白血病小孩的生命,但其費用可能可提供千名婦女安全的生產,或二千名孩童的預防接種,其成本效益的差距十分明確。在國家財力有限的情況下,何者應該優先,答案顯而易見。因此,光復後三十年間的幾位衛生處長(衛生署1971年才成立),如顏春輝、王金茂、許子秋等,皆以廣設衛生所、採行各項公共衛生措施、防治傳染病、改善家戶衛生與營養,增進民眾健康為優先,而將醫院增擴及引進高尖醫療設備為次要。大型醫院的增擴建及高尖醫療設備的引進,是在1975年台灣經濟起飛之後,才由長庚等財團法人醫院領先辦理。之後政府財政充裕,也逐步整擴建各層級公立醫院。
台灣衛生醫療的發展,與若干開發中國家大異其趣。例如印尼雅加達有媲美台大的醫學中心,但不過三、五公里外,眾多的孕產婦及孩童,卻連基本的公共衛生照顧都沒有,母親及嬰兒死亡率是台灣的十倍,甚至數十倍。
再看台灣目前的情況,包括公立醫院在內的各大醫院,競相設置質子治療中心,每座至少花費二、三十億,每治療一名患者需自費近百萬。但台灣尚有近二十個次區域的地區醫院,內、外、兒、婦無以為繼,粗估每次區域每年補助千萬,即可使這些地區醫院維持基本的功能。如何協和此二種需求,值得深思。
臨床、醫管與衛政三者理念不同,在工作上必然有所衝突。醫師抱怨醫院及衛生當局的管理及規範,限縮他們執業的自由及新科技的引進與開發;醫院管理者認為醫療網計劃阻礙醫院的發展,或迫使他們必需易地設置,增加營運及管理的成本;而衛生行政當局則在資源有限下,夾在如何平衡「全民照護」及「提升尖端醫療」的難題中。最有趣者,不少臨床醫師醫而優則醫管,醫管優則衛政,如何換位子又換腦袋,則是巨大的挑戰。輪流當家或可促使大家以開放的心胸相互瞭解,共同增進民眾的健康福祉。
<刊於2014.9.2聯合報D2-「臨床、醫管與衛政的恩怨情仇」>
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醫院改革正是時機(楊志良 2014.02.11)
沒錢難辦事,說得過去;但有錢還不好好辦事,是罪過。2009年我接任署長工作時,健保虧損600多億,目前則結餘800多億,明年可能達到1000億,雖然這些結餘也不過多撐個3-5年,但全民健保財務從來沒有如此穩定。
全民健保由嚴重虧損至轉虧為盈,二代健保的補充保費是原因之一,挹注了三百餘億。但最大的改變是2011年4月起,保險費率由4.55%提升為5.17%(實施二代健保後,又調降為4.91%);且投保薪資上限由9萬元調高為18萬2千元,使高所得者負擔多些保險費,也算是一種「劫富濟貧」,符合社會保險「社會連帶責任」、「同舟共濟」的精神。健保財務短期內獲得穩定,這是全民支持努力的成果,值得國人慶幸。
因此趁財務穩定時,醫院運作上至少有二件事需要立即改革,一是要求並落實新的醫院醫事人力設置標準,並符合勞基法的工作條件。醫事人力設置不足,血汗工作的結果,就是降低醫療品質,增加病患的死亡率。美國國家護理研究中心2002年的研究報告,以每名護理人員照護4位病人為基準,每多照護一名,病人30日內死亡率增7%;增加照護至6名,死亡率大於14%;若增加照護到8名,病人死亡率陡升至31%。其他醫事人力也類同,醫事人力負荷過高是造成病人不必要死亡及傷害的主要原因。
2012年政府公告新的醫院醫事人力標準,綜合醫院由每四床配置護產人員一名提升為三床一名。即使如此,由於輪三班及每週工作五天,每班每名護理人員也要照顧十床以上。另一方面,評鑑一定要落實,依照醫事人員服務365人日才計一名,而非以住常便宜行事,以評鑑當日登記人數為準,這應是起碼的標準。
其他醫事人員也都應依新的標準嚴格評鑑,只要人力一項不合格,評鑑就不予通過。如此,人力必然提升,血汗醫事人員得以緩解,離職率必然下降,人力也將回流。
更重要的改革是,財團法人醫院的董事會,不能再任由少數人把持,而以增加結餘、擴充版圖,甚至自肥為經營目標了。財團法人醫院雖不是公立醫院,卻是不屬於任何個人或法人財產的「公共的醫院」,因此免除各種稅捐,董事們依法全是無給職,只是代替社會經營管理而已。但若干醫院董事們的心態,卻認為財團法人醫院是「董事們」的醫院,並不把員工當作夥伴,壓榨醫事人員而成為血汗醫院。
醫院不照顧內部顧客(員工),必然也不會照顧外部顧客而不以病人為中心。因此應定期改組董事會,包括由基層員工互選二人,當地村里長互選二人,及病患自行登記中,抽籤二人,至少共六人進入董事會。如此醫院必然提升以員工及病患為中心,而不再為血汗醫院及以擴充版圖為「志業」。然而修改財團法人法困難重重,不知何年何月方成,簡單的方法是將此辦法列入評鑑,未如此執行,一律不予通過。如此則不但醫院,且台灣的醫療照護,必有另一番氣象。
<刊於2014.02.25聯合報D2-「醫院改革 不能再等了」
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笨蛋,問題在醫院(亞洲大學 楊志良 )101.06.05
孕婦乏人接生、四大皆空、護理荒等等,嚴重扭曲醫療體系專業人力配置,表面上是健保局對這些醫療服務支付不足,應該提高支付標準,但實情是健保局從未直接支付個別醫事人員,而是支付醫院。醫院再各自依管理的需求,支付醫事人員。若醫院將大量經費用於軍備競賽及擴充版圖,對醫護人員支付不足則血汗醫院及四大皆空為必然。這也就是為什麼近年來,衛生署一再對醫院撥付專款,但醫院護理人力及待遇卻少有改善的原因。
近年來,除2010情況特殊,每年健保總額增加率多大於GDP成長率,每年醫學系畢業生也在1300上下,因此錢、人都不缺,各大醫學中心、區域醫院每年也多有節餘,因此問題在於若干醫院領導者的心態及作為。例如醫院協會前任理事長就公開宣稱醫護人員就應該是「血汗員工」,將財團法人醫院比照鴻海企業,視為個人擁有的營利事業而忽略財團法人為公共的醫院而享有多項租稅的免除。此管理心態不改,再高的支付標準也無法改善醫療執業環境及醫事人力。為使醫院能充分自我管理,健保局不能也不宜直接支付醫院醫事人員薪資,因此解決之道,就是在醫院尚有相當節餘下,要求醫院一定要聘用足夠的各類醫事人員,否則健保不予特約。另外,臺大醫院財力、人力雄厚,不能留住傑出的外科醫師,也應是醫院內部問題多,外在環境影響小。新的醫院人力設置標準已由衛生署公告,應盡早實施,財團法人醫院為公共的醫院,其規範管理遠比營利的上市上櫃公司為寬鬆,缺乏監督,則應為衛生署另一項極待改革的事項。
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